פוליסה שנכתבה לפני עשור אינה יכולה לקפוא על ערכי מעבדה שבתי החולים כבר אינם משתמשים בהם. על רקע זה אישר בית המשפט המחוזי מרכז-לוד (כבוד השופט רמי חיימוביץ'), ביום 12.10.2026, הסדר פשרה בת"צ 57217-07-24 פרץ נ' מנורה מבטחים ביטוח בע"מ. מבוטחים בכיסוי "מחלות קשות" שתביעתם בגין התקף לב נדחתה בהסתמך על ערך הטרופונין יקבלו 90% מסכום הביטוח, ובלבד שיימצאו זכאים במנגנון בדיקה מוסכם.
חוזרי המפקח על הביטוח משנים 2013 ו-2015, והפוליסה, קובעים כי אבחנה של התקף לב חריף תיתמך בבדיקה ביוכימית המראה עלייה באנזימי שריר הלב או בטרופונין לרמה של 1 ng/ml לפחות, "או בכל דרך אחרת שתחליף בעתיד" את הבדיקות האמורות. המבקש טען כי המבטחת דבקה בערכי הסף הישנים, אף שבתי החולים עברו לבדיקות חדישות בעלות ערכי סף אחרים, ולפי חוות הדעת שצורפו הבדיקות הישנות אינן בשימוש בישראל מאז 2016. כפועל יוצא נדחו תביעות של מי שאובחנו בבית החולים כמי שלקו בהתקף לב.
המבטחת טענה כי פעלה לפי הפוליסה והחוזרים שהיו בתוקף, כי בפוליסות שמשווקות מאז 1.7.2018 היא פועלת לפי ההגדרה החדשה, וכי מדובר בעניינים רפואיים הדורשים בירור פרטני. הצדדים הגיעו להסכמות עוד לפני שהוגשה תשובה לבקשת האישור.
המדינה ביקשה כי המבטחת תישא בשכר המומחים, כי תישמר זכות השגה על החלטות המומחה המכריע, כי ישולמו הצמדה וריבית, וכי מי שהגיש תביעה אישית ייחשב כמי שפרש מהקבוצה אלא אם יודיע אחרת. לאחר תיקונים הוסכם כי לא יחול מעשה בית דין על מי שעניינו נדחה בידי המומחה המכריע, ואלה יוכלו להגיש תביעה עצמאית. ממילא התייתרה זכות ההשגה. כן הוסכם כי אם יימצאו שלושה זכאים או פחות, המבטחת תישא במחצית שכר המומחה מטעם הקבוצה, ששכרו מוגבל ל-70,000 ש"ח.
את שאר ההערות דחה בית המשפט. לגבי ההצמדה נקבע כי מקדם פשרה של 90%, בצירוף הבדיקה הרוחבית והיזומה של התיקים, סביר גם בהיעדר הצמדה. לגבי התובעים הפרטניים נקבע כי ברירת המחדל של הכללה בקבוצה עדיפה עבורם, בתנאי שיקבלו הסבר ברור ומפורש על זכותם לפרוש.
אושרו גמול של 5% ושכר טרחה של 17% מסך התשלומים שישולמו בפועל, והחזר הוצאות של 41,000 ש"ח. בית המשפט הדגיש כי מנגנון הנגזר מהתשלום בפועל מתמרץ את באי כוח הקבוצה להכיר בכמה שיותר תביעות. משום שהפשרה הושגה בשלב מוקדם מאוד, ניתן גם פטור מהמחצית השנייה של האגרה, בניגוד לעמדת המדינה. עדכון על תוצאות הבדיקות יוגש עד 1.3.2027.
הפוליסה עצמה צפתה שינוי בשיטות האבחון, ולכן היצמדות לערך מספרי ישן אינה עומדת בלשונה. מבוטח שתביעתו בגין התקף לב נדחתה בנימוק הנוגע לרמת הטרופונין, בכל חברת ביטוח, צריך לבחון את נוסח הפוליסה ואת מועד הוצאתה. דחייה כזו אינה בהכרח סוף פסוק.
הבהרה: האמור לעיל הוא מידע כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ משפטי. הדין וההלכה הפסוקה מתעדכנים, וכל מקרה תלוי בנסיבותיו. לבחינת מקרה קונקרטי מומלץ לפנות לייעוץ פרטני.
אפיון, עיצוב ופיתוח אתר:
